Bestel formulier Naam:* Voornaam Familie Naam Adres: StraatStadRegioPostcodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabweLandE-mail:*Telefoonnummer: Voorvoegsel - Telefoonnummer Vrije info:Afhaling aan de Villa Servais op zaterdag 08 december 2018 tussen 10 u en 13 uur.Levering thuis vanaf 09 december 2018Bevestiging door overschrijving op rekeningnummer : BE78 4288 0368 9186Bestelling Champagne per fles 24€ Bestelling Champagne per doos (6 flessen) 135€Aankoop DVD / USB Cello Stick Leven in Villa Servais 15 EURAankoop CD Fantasie de Servais van Cellist Yutaka 20 EUR Aankoop ticket voorstelling Misia op 1 juni 2019 aan EUR 8 ipv EUR 16Aankoop ticket voorstelling Misia op 1 juni 2019 aan EUR 12 ipv EUR 16 Keuze levering van de CD Yutaka - Champagne : *Afhalen aan Villa Servais op zaterdag 8 december tussen 10 u en 13 u Levering thuis vanaf 9 december 2018SubmitReset
